Điều 4. Hướng dẫn thanh toán đối với một số loại vật tư y tế

1. Đối với vật tư y tế có nhiều chủng loại, nhiều mức giá khác nhau, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo giá mua vào của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về đấu thầu nhưng thanh toán không cao hơn mức thanh toán quy định tại cột 5 Danh mục vật tư y tế tại Phụ lục 01 ban hành kèm Thông tư này và theo hướng dẫn thanh toán quy định tại Điều 3 Thông tư này. Trường hợp người bệnh lựa chọn sử dụng loại vật tư y tế có giá cao hơn mức thanh toán thì người bệnh phải tự chi trả phần chi phí chênh lệch giữa giá mua vào và mức thanh toán.

2. Đối với vật tư y tế có quy định tỷ lệ thanh toán tại cột 5 tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này: Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo hướng dẫn thanh toán chung quy định tại Điều 3 Thông tư này (không áp dụng quy định về mức thanh toán tổng chi phí vật tư y tế) và theo tỷ lệ thanh toán quy định tại cột 5 Danh mục vật tư y tế tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này.

Ví dụ: Bộ hạt vi cầu Resin gắn đồng vị phóng xạ Y-90 trúng thầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh với giá là 380.000.000 đồng. Hạt vi cầu Resin gắn đồng vị phóng xạ Y-90 có trong Danh mục vật tư y tế tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này và được quy định tỷ lệ thanh toán là 40%. Người bệnh là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế có hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh, điều trị ung thư gan trong đó có sử dụng bộ hạt vi cầu Resin gắn đồng vị phóng xạ Y-90 bao gồm hạt vi cầu kèm theo hộp bảo vệ phóng xạ, bình chia liều, ống đựng liều chuẩn, dây dẫn, kim-bơm tiêm hạt phóng xạ chuyên dụng. Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán là 380.000.000 x 40% x 100% = 152.000.000 đồng.

3. Đối với các loại vật tư y tế khó định lượng khi sử dụng:

a) Căn cứ vào điều kiện chuyên môn và tần suất thực hiện dịch vụ kỹ thuật, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng định mức sử dụng và thông báo bằng văn bản với cơ quan bảo hiểm xã hội;

b) Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí vật tư y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật bằng giá mua vào của vật tư y tế nhân (x) với định mức sử dụng;

c) Trường hợp theo chỉ định chuyên môn, người bệnh chỉ sử dụng một phần của vật tư y tế mà cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mua vào và phần còn lại không thể sử dụng được (ví dụ: không có người bệnh sử dụng phần còn lại, phần còn lại không đủ để sử dụng, quá thời hạn sử dụng) thì quỹ bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ chi phí theo giá mua vào của vật tư y tế đó.

4. Đối với các loại vật tư y tế có đơn vị tính là “bộ”, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán như sau:

a) Trường hợp sử dụng toàn bộ các bộ phận trong “bộ”, thanh toán trọn gói theo bộ;

b) Trường hợp sử dụng một hoặc một số bộ phận trong “bộ”:

- Thanh toán trọn gói theo bộ khi các bộ phận còn lại không thể sử dụng được. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thống kê các trường hợp không sử dụng được các bộ phận còn lại của vật tư y tế và thông báo bằng văn bản với cơ quan bảo hiểm xã hội;

- Thanh toán theo giá từng bộ phận đã sử dụng trong trường hợp có giá riêng lẻ của từng bộ phận trong “bộ”;

- Trường hợp không có giá riêng lẻ cho từng bộ phận được sử dụng thì căn cứ vào giá mua vào của “bộ” và tính chất đặc thù của từng vật tư y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thống kê số lượng các bộ phận đã sử dụng, chưa sử dụng và thông báo bằng văn bản với cơ quan bảo hiểm xã hội để làm căn cứ thanh toán.