Điều 5. Trách nhiệm giải quyết và chi trả

1. Giải quyết hưởng

1.1. Trách nhiệm của Bộ phận Chế độ BHXH

1.1.1. Tiếp nhận hồ sơ

Tiếp nhận hồ sơ giấy từ Bộ phận TN-Trả KQ; truy cập Hệ thống quản lý thông tin để tiếp nhận Danh sách 01B-HSB; kiểm tra hồ sơ đảm bảo tính pháp lý, tính toàn vẹn của hồ sơ. Thông báo giải quyết hồ sơ giao dịch điện tử và trả kết quả (mẫu số 03/TB-GDĐT ban hành kèm theo Quyết định số 838/QĐ-BHXH).

1.1.2. Giải quyết hưởng:

a) Truy cập vào Hệ thống để cập nhật thông tin, đối chiếu với cơ sở dữ liệu thu, dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh, GĐYK, cơ sở dữ liệu về quản lý dân cư (nếu có), xét duyệt chế độ vào Danh sách C70a-HD, C70b-HD (bao gồm cả phí GĐYK nếu có); ra Quyết định thu hồi (Mẫu số 01C-HSB) đối với trường hợp hưởng không đúng quy định; trình lãnh đạo phê duyệt các danh sách, quyết định.

b) Tiếp nhận thông tin từ Bộ phận KHTC về các trường hợp đơn vị khai không đúng thông tin tài khoản của người lao động và đề nghị đơn vị khai lại thông tin đúng tài khoản của người lao động; chuyển thông tin đúng về tài khoản của người lao động cho Bộ phận KHTC.

c) Hàng tháng, lập Danh sách D03-TS (ban hành kèm theo Quyết định số 595/QĐ-BHXH) người chỉ tham gia BHYT của tháng trước do tổ chức BHXH đóng đối với người hưởng chế độ thai sản khi sinh con, nhận nuôi con nuôi và hưởng trợ cấp ốm đau do mắc bệnh cần chữa trị dài ngày gửi Bộ phận Thu.

1.1.3. Chuyển hồ sơ:

a) Chuyển Bộ phận KHTC Danh sách C70a-HD, 70b-HD.

b) Chuyển Bộ phận TN-Trả KQ Danh sách C70a-HD, kèm theo hồ sơ giấy đề nghị hưởng chế độ ốm đau, thai sản, DSPHSK.

c) Chuyển đơn vị SDLĐ Danh sách C70a-HD (qua giao dịch điện tử).

d) Chuyển Bộ phận Thu Danh sách D03-TS để đối chiếu báo cáo tăng, giảm của đơn vị SDLĐ.

1.1.4. Khóa số liệu và kết xuất báo cáo:

Ngày làm việc đầu tiên hàng tháng, thực hiện khóa số liệu và lập các báo cáo số 02A-HSB, 20-HSB của tháng trước, trình lãnh đạo phê duyệt để lưu trên Hệ thống và gửi phòng Chế độ BHXH.

1.2. Trách nhiệm của Phòng Chế độ BHXH

1.2.1. Thực hiện như quy định tại điểm 1.1 khoản này.

1.2.2. Ngày làm việc đầu tiên hàng tháng, thực hiện khóa số liệu và kết xuất các báo cáo quy định tại tiết 1.1.4; lập báo cáo mẫu số 02B-HSB và 20-HSB của toàn tỉnh gửi BHXH Việt Nam (Ban Thực hiện chính sách BHXH).

2. Trách nhiệm của Bộ phận KHTC

2.1. Tiếp nhận Danh sách C70a-HD, C70b-HD từ Bộ phận Chế độ BHXH; tiếp nhận Thông báo C12-TS từ Bộ phận Thu.

2.2. Chi trả

2.2.1. Chuyển kinh phí cho đơn vị SDLĐ để chi trả cho người lao động không có tài khoản cá nhân theo Danh sách C70a-HD.

a) Căn cứ Danh sách C70a-HD, thực hiện chuyển số tiền trợ cấp của người lao động không đăng ký tài khoản tiền gửi.

Ngay sau khi chuyển tiền vào tài khoản đơn vị SDLĐ, Hệ thống tự động gửi đến từng người tin nhắn thông báo về việc cơ quan BHXH đã chuyển tiền trợ cấp về đơn vị.

b) Hướng dẫn đơn vị SDLĐ tổ chức chi trả cho người lao động theo đúng quy định; trường hợp sau khi đơn vị SDLĐ tổ chức chi trả mà có người hưởng chưa nhận thì trong vòng 01 tháng kể từ khi nhận được kinh phí do cơ quan BHXH chuyển sang, hướng dẫn đơn vị lập Danh sách 6-CBH và chuyển lại cơ quan BHXH (Bộ phận KHTC) kèm theo số tiền người lao động chưa nhận; theo dõi, quản lý công tác chi trả trợ cấp ốm đau, thai sản, đảm bảo số tiền chưa chi trả hết phải được chuyển về cơ quan BHXH.

c) Tiếp nhận để theo dõi, quản lý số người, số tiền người hưởng chưa lĩnh theo Danh sách 6-CBH.

2.2.2. Chi trực tiếp cho người lao động

a) Chi cho người lao động, thân nhân người lao động qua tài khoản cá nhân: Căn cứ Danh sách C70a-HD, Danh sách C70b-HD, phối hợp với ngân hàng nơi người hưởng mở tài khoản thực hiện đối chiếu thông tin, số hiệu tài khoản, nếu đúng thực hiện chuyển số tiền trợ cấp vào tài khoản cá nhân người lao động; thông báo cho bộ phận chế độ BHXH để đề nghị đơn vị cung cấp lại thông tin đúng về tài khoản cá nhân đối với người hưởng bị sai thông tin về tài khoản cá nhân; tiếp nhận lại thông tin điều chỉnh tài khoản từ Bộ phận Chế độ BHXH để chi trả cho người lao động.

b) Chi trực tiếp bằng tiền mặt

Căn cứ Danh sách C70b-HD, Danh sách 6-CBH, chi trả bằng tiền mặt trực tiếp cho người hưởng và đề nghị người hưởng ký nhận.

2.3. Lập Danh sách C75-HD, vào sổ chi tiết theo dõi thu hồi của từng đối tượng theo quy định.

2.4. Căn cứ Thông báo C12-TS để theo dõi ghi thu, ghi chi số tiền đóng BHYT theo phân cấp.

2.5. Hàng tháng, lập báo cáo tổng hợp chi chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe theo mẫu số 4-CBH do BHXH huyện quản lý.

3. Trách nhiệm của Phòng KHTC: Thực hiện như quy định tại khoản 2 Điều này theo phân cấp quản lý của BHXH tỉnh, lập Danh sách C75-HD và hàng tháng lập báo cáo tổng hợp chi chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe theo mẫu số 4-CBH của toàn tỉnh, gửi Phòng Chế độ BHXH.

4. Thời hạn giải quyết và chi trả

4.1. Trường hợp đơn vị SDLĐ đề nghị: Tối đa 06 ngày làm việc kể từ khi nhận đủ hồ sơ theo quy định.

4.2. Trường hợp người lao động, thân nhân người lao động nộp hồ sơ trực tiếp cho cơ quan BHXH: Tối đa 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định.

5. Công tác rà soát, kiểm tra

5.1. Trách nhiệm của Bộ phận Chế độ BHXH

5.1.1. Rà soát, kiểm tra

Căn cứ vào cơ sở dữ liệu giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản đang quản lý; dữ liệu thu, chi quỹ ốm đau, thai sản; dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh, GĐYK; dữ liệu về quản lý dân cư (nếu có), rà soát, đối chiếu, phân tích dữ liệu để xác định các trường hợp có biểu hiện lạm dụng quỹ BHXH, lập Danh sách các đơn vị SDLĐ, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và các cơ quan, đơn vị có thẩm quyền cấp hồ sơ hưởng chế độ ốm đau, thai sản trên địa bàn đề nghị kiểm tra (mẫu số 01A-HSB) chuyển Bộ phận Thanh tra - Kiểm tra.

5.1.2. Kế hoạch kiểm tra

a) Định kỳ: Hằng năm, phối hợp với Bộ phận Thanh tra - Kiểm tra xây dựng kế hoạch kiểm tra định kỳ việc thực hiện chế độ ốm đau, thai sản tại đơn vị SDLĐ, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và các cơ quan, đơn vị có thẩm quyền cấp hồ sơ hưởng chế độ ốm đau, thai sản trên địa bàn. Số lượng các cơ quan, đơn vị thuộc diện kiểm tra định kỳ do Giám đốc BHXH quyết định.

b) Đột xuất: Căn cứ vào dữ liệu rà soát trên hệ thống phát hiện có dấu hiệu sai phạm thì lập danh sách và chủ động phối hợp với các bộ phận liên quan (Bộ phận Thanh tra kiểm tra, Bộ phận KHTC, Bộ phận TN - Trả KQ, Bộ phận Giám định BHYT) đề xuất Giám đốc quyết định kiểm tra các đơn vị ngoài danh sách kiểm tra định kỳ.

5.2. Trách nhiệm của Phòng Chế độ BHXH: Thực hiện như quy định tại điểm 5.1 khoản này và thực hiện kiểm tra các đơn vị SDLĐ do BHXH huyện giải quyết.