(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 09/2015/TTLT/BCA-BYT-BTC ngày 28/12/2015)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa có dấu) …………………….. 2. Giới tính: Nam □ Nữ □
3. Sinh ngày……… tháng…… năm…… 4. Dân tộc: …… 5. Quốc tịch: ……
6. Nơi cấp giấy khai sinh lần đầu: ...............................................................................
7. Đơn vị công tác, làm việc, học tập: .........................................................................
.....................................................................................................................................
8. Địa chỉ liên hệ:.........................................................................................................
.....................................................................................................................................
9. Số điện thoại: Cố định………………………………. Di động: …………………………
10. Số CMND/Hộ chiếu: …………….. Ngày cấp: ……/ ……/ ……nơi cấp:……………
11. Đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu: ................................................................
.....................................................................................................................................
12. Số thẻ BHYT (nếu trước đó đã được cấp): ...........................................................
13. Tham gia BHXH: Đã tham gia □ Chưa tham gia □
14. Tham gia BHYT: Đã tham gia □ Chưa tham gia □
|
XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ |
CAM KẾT CỦA NGƯỜI KÊ KHAI |
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 09/2015/TTLT/BCA-BYT-BTC ngày 28/12/2015)
TỜ KHAI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
Họ và tên cán bộ, chiến sĩ: ……………………………..Cấp bậc:…………. Chức vụ: ……
Đơn vị công tác, học tập: ……………………………………………………………………….
Căn cứ Thông tư liên tịch số 09/2015/TT-BCA-BYT-BTC ngày 28 tháng 12 năm 2015 của Bộ Công an, Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT đối với người lao động, học sinh, sinh viên và thân nhân sĩ quan, hạ sĩ quan, chiến sĩ trong Công an nhân dân thì những thân nhân sau đủ điều kiện cấp thẻ bảo hiểm y tế.
|
STT |
Họ và tên thân nhân |
Ngày, tháng, năm sinh |
Giới tính |
Quan hệ với cán bộ, chiến sĩ |
Nghề nghiệp |
Nơi thường trú |
Đăng ký nơi KCB ban đầu |
Nơi cấp giấy khai sinh lần đầu |
Mã số thẻ BHYT đã được cấp |
Ghi chú |
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) |
(11) |
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ |
CAM KẾT CỦA NGƯỜI KÊ KHAI |
Ghi chú:
- Mẫu này dùng cho cán bộ, chiến sĩ để kê khai hoặc bổ sung thân nhân được hưởng chế độ BHYT.
- Cột số 10: Ghi mã số thẻ BHYT đối với người đã được cấp thẻ năm trước.
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 09/2015/TTLT/BCA-BYT-BTC ngày 28/12/2015)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP LẠI HOẶC ĐỔI THẺ BẢO HIỂM Y TẾ
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội………………………………………………….
Họ và tên (người lao động, học sinh, sinh viên): ..........................................................
Sinh ngày .... tháng .... năm .... Giới tính: Nam □ Nữ □
Nơi cư trú: ..................................................................................................................
Đơn vị công tác (hoặc học tập): ...................................................................................
Đề nghị cấp lại (hoặc đổi thẻ) BHYT:
Mã thẻ BHYT đã được cấp: .........................................................................................
Đăng ký nơi khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: .............................................................
...................................................................................................................................
Thời hạn sử dụng của thẻ BHYT đã được cấp:
Từ ngày ………tháng ……..năm …….đến ngày……. tháng …….năm …….
Lý do đề nghị cấp lại (hoặc đổi) thẻ BHYT:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung kê khai trên, đề nghị Bảo hiểm xã hội xem xét cấp lại (hoặc đổi) thẻ BHYT theo quy định./.
|
…., Ngày….. tháng... năm 20... |
…., Ngày .... tháng .... năm 20... |
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 09/2015/TTLT/BCA-BYT-BTC ngày 28/12/2015)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP LẠI HOẶC ĐỔI THẺ BẢO HIỂM Y TẾ
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội…………………………..
Họ và tên cán bộ, chiến sĩ: .........................................................................................
Tên đơn vị công tác: ...................................................................................................
...................................................................................................................................
Đề nghị cấp lại (hoặc đổi thẻ) BHYT cho thân nhân dưới đây:
1. Họ và tên thân nhân: ................................................................................................
2. Sinh ngày .... tháng .... năm .... 3. Giới tính: Nam □ Nữ □
4. Nơi cư trú: ..............................................................................................................
5. Mã thẻ BHYT đã được cấp: .....................................................................................
6. Đăng ký nơi khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: .........................................................
...................................................................................................................................
7. Thời hạn sử dụng của thẻ BHYT đã được cấp:
Từ ngày .... tháng .... năm ....... đến ngày .... tháng ... năm ....
Lý do đề nghị cấp lại (hoặc đổi) thẻ BHYT:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung kê khai trên, đề nghị Bảo hiểm xã hội xem xét cấp lại (hoặc đổi) thẻ BHYT theo quy định./.
|
…., Ngày….. tháng... năm 20... |
…., Ngày .... tháng .... năm 20... |
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 09/2015/TTLT/BCA-BYT-BTC ngày 28/12/2015)
DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG, HỌC SINH, SINH VIÊN VÀ THÂN NHÂN SĨ QUAN, HẠ SĨ QUAN, CHIẾN SĨ TRONG CÔNG AN NHÂN DÂN THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
|
STT |
Họ và tên |
Ngày tháng năm sinh |
Mã số thẻ BHYT (nếu có) |
Nơi đăng ký thường trú |
Nơi đăng ký KCB ban đầu |
Mức đóng BHYT hàng tháng |
Thời hạn sử dụng của thẻ BHYT |
Số tiền đóng BHYT |
Ghi chú |
|
||||
|
Nam |
Nữ |
|
||||||||||||
|
Tên |
Mã |
Từ tháng năm |
Đến tháng năm |
Tổng số tháng |
|
|||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
|
|
I. |
Người lao động |
|
||||||||||||
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II. |
Thân nhân cán bộ, chiến sĩ |
|
||||||||||||
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. |
Học viên là người nước ngoài |
|
||||||||||||
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. |
Sinh viên hệ dân sự |
|
||||||||||||
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V. |
Học sinh các trường văn hóa |
|
||||||||||||
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số đối tượng:…………………………………… Tổng số tiền đóng BHYT: …………………..(đồng) |
|
|||||||||||||
|
Nơi nhận: |
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ |
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 09/2015/TTLT/BCA-BYT-BTC ngày 28/12/2015)
|
BỘ CÔNG AN |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
|
….., ngày …. tháng ….. năm ….. |
DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG ĐANG THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI
TRONG CÔNG AN NHÂN DÂN
|
STT |
Họ và tên |
Ngày tháng năm sinh |
Nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú |
Số sổ BHXH |
Chức danh nghề - đơn vị công tác |
Căn cứ xác định tiền lương, tiền công đóng BHXH |
Tổng tiền lương hoặc tiền công tháng làm căn cứ đóng BHXH |
Ghi chú |
|||
|
Nam |
Nữ |
HSL hoặc tiền công |
Thâm niên VK |
HS bảo lưu |
|||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
I. |
Lao động hợp đồng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II. |
Công nhân Công an |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. |
Công dân tạm tuyển |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng: |
|
|
|
|||||||
Tổng số đối tượng: ……………..đối tượng; Tổng tiền lương hoặc tiền công làm căn cứ đóng bảo hiểm y tế: …………(đồng)
|
Xác nhận của Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân |
Trưởng phòng |
Cán bộ lập danh sách |
Xác nhận của cơ quan tài chính |
Thủ trưởng Công an đơn vị, địa phương |
- (1): Ghi tên đơn vị, địa phương quản lý đối tượng
- Cột 12: Trường hợp thời gian cấp thẻ dưới 12 tháng đề nghị ghi rõ lý do.