PHỤ LỤC I
BIỂU MẪU VỀ AN TOÀN, VỆ SINH LAO ĐỘNG
(Kèm theo Nghị định số 140/2018/NĐ-CP ngày 08 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ)
|
Mẫu số 01 |
Đơn đề nghị cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động huấn luyện an toàn, vệ sinh lao động |
|
Mẫu số 02 |
Bản thuyết minh về quy mô huấn luyện và các điều kiện, giải pháp thực hiện |
|
Mẫu số 03 |
Thông báo đủ điều kiện hoạt động huấn luyện an toàn, vệ sinh lao động hạng A |
|
Mẫu số 04 |
Báo cáo định kỳ hoạt động huấn luyện an toàn, vệ sinh lao động |
|
Mẫu số 05 |
Sổ theo dõi cấp giấy chứng nhận huấn luyện |
|
Mẫu số 06 |
Danh sách kiểm định viên |
Mẫu số 01
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN (nếu có) |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
|
……….., ngày … tháng … năm ……… |
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động huấn luyện an toàn, vệ sinh lao động (thay đổi, bổ sung phạm vi hoạt động huấn luyện)
Kính gửi:……………………..
1. Tên tổ chức/doanh nghiệp đăng ký: …………………………………………………………
2. Địa chỉ trụ sở chính: ……………………………………………………………………………
Điện thoại: ……………….......Fax:……………….. Email:………………………………………
Địa chỉ chi nhánh/cơ sở huấn luyện khác (nếu có): ……………………………………………
3. Quyết định thành lập, giấy chứng nhận đầu tư hoặc giấy phép kinh doanh:
Số: ………………………………………………Ngày tháng năm cấp: …………………………
Cơ quan ra quyết định hoặc cấp:…………………………………………………………………
4. Họ và tên người đứng đầu tổ chức/doanh nghiệp: …………………………………………
Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………
Số chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu: ………………………………………
5. Đăng ký công bố hoạt động huấn luyện/tự huấn luyện an toàn, vệ sinh lao động đạt hạng (B, C) ... trong phạm vi hoạt động huấn luyện lĩnh vực, công việc/sửa đổi, bổ sung phạm vi hoạt động huấn luyện như sau (có bản thuyết minh điều kiện hoạt động huấn luyện an toàn, vệ sinh lao động kèm theo): ……………………………………………………………………………………….
Chúng tôi xin cam kết thực hiện đúng quy định pháp luật về hoạt động huấn luyện an toàn, vệ sinh lao động và quy định của pháp luật có liên quan./.
|
|
NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU |
Mẫu số 02
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN (nếu có) |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
|
……….., ngày… tháng … năm ……… |
BẢN THUYẾT MINH
Về quy mô huấn luyện và các điều kiện, giải pháp thực hiện
I. Cơ sở vật chất và thiết bị của tổ chức/doanh nghiệp
1. Tổng quan về cơ sở vật chất chung của tổ chức/doanh nghiệp
- Công trình và tổng diện tích sử dụng của từng công trình của trụ sở chính:……………
- Công trình và tổng diện tích sử dụng của từng công trình của chi nhánh/cơ sở huấn luyện khác (nếu có): ……………………………………………………………………………..
2. Công trình, phòng học sử dụng cho huấn luyện:
- Phòng học: ………………………………………………………………………………………..
- Phòng thí nghiệm/thực nghiệm, xưởng thực hành: …………………………………………..
- Công trình phụ trợ (hội trường; thư viện; khu thể thao; ký túc xá...): ……………………….
3. Các thiết bị huấn luyện:
|
TT |
Tên thiết bị |
Số lượng |
Ghi chú |
|
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
... |
|
|
|
(Kèm theo bản sao giấy chứng nhận sở hữu hoặc thuê hoặc liên kết đối với các máy, thiết bị, phương tiện có yêu cầu nghiêm ngặt về an toàn lao động cần kiểm định kỹ thuật an toàn, vệ sinh lao động)
II. Tài liệu huấn luyện
|
TT |
Tên tài liệu, năm xuất bản hoặc ban hành |
|
1 |
|
|
2 |
|
|
... |
|
III. Cán bộ quản lý, người huấn luyện cơ hữu
|
STT |
Họ tên |
Năm sinh |
Trình độ chuyên môn |
Số năm làm công việc về an toàn, vệ sinh lao động |
|
I |
Người quản lý, phụ trách công tác huấn luyện |
- |
- |
- |
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
II |
Người huấn luyện cơ hữu |
- |
- |
- |
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU |
Ghi chú: Đối với các thiết bị cần kiểm định kỹ thuật an toàn lao động thì cần ghi rõ năm kiểm định vào phần ghi chú.
Mẫu số 03
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN (nếu có) |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
|
……….., ngày… tháng … năm ……… |
THÔNG BÁO
Đủ điều kiện hoạt động huấn luyện an toàn, vệ sinh lao động hạng A
Kính gửi:………………………
1. Tên tổ chức/doanh nghiệp đăng ký: …………………………………………………………
2. Địa chỉ trụ sở chính: ……………………………………………………………………………
Điện thoại:………………….. Fax:…………………….. Email: …………………………………
Địa chỉ chi nhánh/cơ sở huấn luyện khác (nếu có): ……………………………………………
3. Quyết định thành lập, giấy chứng nhận đầu tư hoặc giấy phép kinh doanh:
Số: ………………………………………………Ngày tháng năm cấp: …………………………
Cơ quan ra quyết định hoặc cấp: …………………………………………………………………
4. Họ và tên người đứng đầu tổ chức/doanh nghiệp: ………………………………………….
Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………
Số chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu: ………………………………………
Tự công bố đủ điều kiện hoạt động huấn luyện/tự huấn luyện an toàn, vệ sinh lao động đạt hạng A.
Chúng tôi xin cam kết thực hiện đúng quy định pháp luật về hoạt động huấn luyện an toàn, vệ sinh lao động và quy định của pháp luật có liên quan./.
|
|
NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU |
IV. Chương trình khung huấn luyện nhóm 5
|
STT |
Nội dung huấn luyện |
Thời gian huấn luyện (giờ) |
|||
|
Tổng số |
Trong đó |
||||
|
Lý thuyết |
Thực hành |
Kiểm tra |
|||
|
I |
Hệ thống chính sách, pháp luật về an toàn, vệ sinh lao động |
8 |
8 |
0 |
0 |
|
1 |
Tổng quan về hệ thống văn bản quy phạm pháp luật về an toàn, vệ sinh lao động. |
6 |
6 |
0 |
|
|
2 |
Hệ thống tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật an toàn, vệ sinh lao động. |
1 |
1 |
0 |
|
|
3 |
Các quy định cụ thể của các cơ quan quản lý nhà nước về an toàn, vệ sinh lao động khi xây dựng mới, mở rộng hoặc cải tạo các công trình, các cơ sở để sản xuất, sử dụng, bảo quản, lưu giữ và kiểm định các loại máy, thiết bị, vật tư, các chất có yêu cầu nghiêm ngặt về an toàn, vệ sinh lao động. |
1 |
1 |
0 |
|
|
II |
Nghiệp vụ công tác an toàn, vệ sinh lao động |
7 |
7 |
|
|
|
1 |
Tổ chức bộ máy, quản lý và thực hiện các quy định về an toàn, vệ sinh lao động ở cơ sở; phân định trách nhiệm và giao quyền hạn về công tác an toàn, vệ sinh lao động. |
1 |
1 |
0 |
|
|
2 |
Kiến thức cơ bản về các yếu tố nguy hiểm, có hại, biện pháp phòng ngừa. |
4 |
4 |
0 |
|
|
3 |
Phương pháp cải thiện điều kiện lao động. |
1 |
1 |
0 |
|
|
4 |
Văn hóa an toàn trong sản xuất, kinh doanh. |
1 |
1 |
0 |
|
|
III |
Kiểm tra kết thúc khóa huấn luyện |
1 |
|
|
1 |
Mẫu số 04
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN (nếu có) |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
|
……….., ngày… tháng … năm ……… |
BÁO CÁO ĐỊNH KỲ NĂM……
HOẠT ĐỘNG HUẤN LUYỆN AN TOÀN, VỆ SINH LAO ĐỘNG
Kính gửi:………………………
1. Tên tổ chức/doanh nghiệp: ……………………………………………………………………
2. Địa chỉ trụ sở chính: ……………………………………………………………………………
Điện thoại:…………………. Fax:………………….. Email:……………………………………..
Địa chỉ chi nhánh/cơ sở huấn luyện khác (nếu có): ……………………………………………
3. Kết quả hoạt động huấn luyện:
|
TT |
Đối tượng huấn luyện |
Số người được huấn luyện |
Số người được cấp Giấy chứng nhận |
Số người được cấp Thẻ an toàn |
|
1 |
Nhóm 1 |
|
|
|
|
2 |
Nhóm 2 |
|
|
|
|
3 |
Nhóm 3 |
|
|
|
|
4 |
Nhóm 4 |
|
|
|
|
5 |
Nhóm 5 |
|
|
|
|
6 |
Nhóm 6 |
|
|
|
|
7 |
Tổng cộng từ 1 đến 6 |
|
|
|
|
8 |
Huấn luyện người huấn luyện an toàn, vệ sinh lao động |
|
|
X |
|
9 |
Tập huấn định kỳ cập nhật kiến thức, thông tin an toàn, vệ sinh lao động |
|
|
X |
|
10 |
Tổng 9 và 10 |
|
|
|
4. Việc duy trì điều kiện về cơ sở vật chất, đội ngũ người huấn luyện đáp ứng yêu cầu hoạt động huấn luyện: ……………………………………………………………………………….
5. Đề xuất, kiến nghị: ……………………………………………………………………………
|
|
NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU |
Mẫu số 05
TÊN TỔ CHỨC/DOANH NGHIỆP HUẤN LUYỆN AN TOÀN, VỆ SINH LAO ĐỘNG……….
SỔ THEO DÕI CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN HUẤN LUYỆN
Năm 20…….
I. NHÓM 1
|
TT |
Họ tên |
Năm sinh |
Công việc |
Nơi làm việc |
Huấn luyện từ ngày ... Đến ngày... |
Kết quả |
Số Giấy chứng nhận |
Chữ ký |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
II. NHÓM 2
|
TT |
Họ tên |
Năm sinh |
Công việc |
Nơi làm việc |
Huấn luyện từ ngày... Đến ngày... |
Kết quả |
Số Giấy chứng nhận |
Chữ ký |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
III. NHÓM 5
|
TT |
Họ tên |
Năm sinh |
Công việc |
Nơi làm việc |
Huấn luyện từ ngày... Đến ngày... |
Kết quả |
Số Giấy chứng nhận |
Chữ ký |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. NHÓM 6
|
TT |
Họ tên |
Năm sinh |
Công việc |
Nơi làm việc |
Huấn luyện từ ngày... Đến ngày... |
Kết quả |
Số Giấy chứng nhận |
Chữ ký |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
V. NGƯỜI HUẤN LUYỆN AN TOÀN, VỆ SINH LAO ĐỘNG
|
TT |
Họ tên |
Năm sinh |
Công việc |
Nơi làm việc |
Huấn luyện từ ngày ... Đến ngày... |
Kết quả |
Số Giấy chứng nhận |
Chữ ký |
|
I |
Huấn luyện người huấn luyện an toàn, vệ sinh lao động (lần đầu) |
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
Tập huấn cập nhật kiến thức, thông tin an toàn, vệ sinh lao động cho người huấn luyện an toàn, vệ sinh lao động |
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
THỦ TRƯỞNG |
NGƯỜI VÀO SỔ |
Mẫu số 06
(TÊN TỔ CHỨC)………………………
DANH SÁCH KIỂM ĐỊNH VIÊN
|
STT |
Họ và tên |
Số hiệu kiểm định viên (nếu có) |
Phạm vi kiểm định |
Số hợp đồng lao động/loại hợp đồng lao động |
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
…… |
|
|
|
|
|
|
……, ngày … tháng … năm ….. |
PHỤ LỤC II
DANH MỤC THIẾT BỊ Y TẾ TỐI THIỂU
(Kèm theo Nghị định số 140/2018/NĐ-CP ngày 08 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ)
|
STT |
Trang thiết bị y tế phòng cắt cơn, giải độc |
Đơn vị tính |
Số lượng |
|
1 |
Ống nghe |
Cái |
02 |
|
2 |
Huyết áp kế |
Bộ |
01 |
|
3 |
Nhiệt kế y học 42oC |
Cái |
02 |
|
4 |
Bộ khám tai mũi họng |
Bộ |
01 |
|
5 |
Bộ tiểu phẫu thuật và hộp đựng |
Bộ |
01 |
|
6 |
Hộp dụng cụ y tế (dao, kéo, panh, cầm máu) |
|
|
|
7 |
Bộ mở, đặt khí quản |
Bộ |
01 |
|
8 |
Bình ôxy nhỏ (3 khối) |
Cái |
01 |
|
9 |
Bóng bóp tay trợ hô hấp |
Bộ |
01 |
|
10 |
Máy hút đờm nhỏ (cơ động) |
Cái |
01 |
|
11 |
Đèn gù |
Cái |
02 |
|
12 |
Đèn hồng ngoại |
Cái |
01 |
|
13 |
Đèn khử trùng cực tím (AVB) |
Bộ |
02 |
|
14 |
Máy hủy kim tiêm |
Cái |
01 |
|
15 |
Máy điện châm |
Cái |
01 |
|
16 |
Máy massage |
Cái |
01 |
|
17 |
Cọc truyền dịch |
Cái |
02 |
|
18 |
Tủ thuốc |
Cái |
01 |
|
19 |
Bô vịt |
Cái |
01 |
|
20 |
Bộ thụt tháo |
Cái |
02 |
|
21 |
Bộ rửa dạ dày |
Bộ |
01 |
|
22 |
Nồi hấp dụng cụ |
Bộ |
01 |
|
23 |
Tủ đầu giường |
Cái |
10 |
|
24 |
Xe đẩy phát thuốc |
Cái |
01 |
|
25 |
Xe đẩy dụng cụ có bánh xe |
Cái |
01 |
|
26 |
Băng ca xếp |
Cái |
02 |
|
27 |
Giường cấp cứu |
Cái |
01 |
|
28 |
Xe đạp lực kế |
Cái |
01 |
|
29 |
Dụng cụ, phương tiện phục hồi chức năng |
|
|
PHỤ LỤC III
BIỂU MẪU BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Kèm theo Nghị định số 140/2018/NĐ-CP ngày 08 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ)
|
Mẫu số 01 |
Tờ khai đăng ký sử dụng, điều chỉnh thông tin và ngừng sử dụng phương thức giao dịch điện tử trong lĩnh vực bảo hiểm xã hội |
|
Mẫu số 02 |
Tờ khai đăng ký sử dụng, điều chỉnh thông tin và ngừng sử dụng dịch vụ I-VAN |
Mẫu số 01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
…….., ngày …. tháng …. năm ….
TỜ KHAI
Đăng ký sử dụng, điều chỉnh thông tin và ngừng sử dụng phương thức giao dịch điện tử trong lĩnh vực bảo hiểm xã hội
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
Tên cơ quan/tổ chức/cá nhân: ……………………………………………………………………
Mã số bảo hiểm xã hội: ……………………………………………………………………………
Địa chỉ liên hệ: ………………………………………………………………………………………
Số chứng thư số của cơ quan, tổ chức, cá nhân: ………………………………………………
Tên tổ chức chứng thực chữ ký số: ………………………………………………………………
Thời hạn sử dụng chứng thư số: Từ ngày ... tháng ... năm .... đến ngày .... tháng... năm (*)
Cá nhân tôi không có chứng thư số (không điền nội dung tại mục (*)), đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp mã xác thực giao dịch điện tử theo địa chỉ thư điện tử hoặc số điện thoại di động dưới đây:
Người liên hệ: ……………………………………………….……………………………………
Địa chỉ thư điện tử: ……………………………………………….………………………………
Điện thoại di động: ……………………………………………….………………………………
Theo Nghị định số 166/2016/NĐ-CP ngày 24 tháng 12 năm 2016 của Chính phủ, cơ quan/tổ chức/cá nhân tôi có đủ các điều kiện sử dụng phương thức giao dịch điện tử. Cơ quan/tổ chức/cá nhân tôi đăng ký, điều chỉnh thông tin và ngừng sử dụng phương thức giao dịch điện tử trong lĩnh vực bảo hiểm xã hội với cơ quan Bảo hiểm xã hội như sau:
1. Đăng ký sử dụng:
- Đăng ký sử dụng phương thức giao dịch điện tử trong lĩnh vực Bảo hiểm xã hội từ ngày... tháng ... năm....
- Đăng ký giao dịch tại:
|
+ Cổng thông tin điện tử của Bảo hiểm xã hội Việt Nam |
□ |
|
+ Tổ chức I-VAN |
□ |
(Tên Tổ chức I-VAN:………………………………………………. trong trường hợp giao dịch qua tổ chức I-VAN).
2. Điều chỉnh thông tin:
- Số chứng thư số của cơ quan, tổ chức, cá nhân: ………………………………………….
Tên tổ chức chứng thực chữ ký số: ……………………………………………………………
Thời hạn sử dụng chứng thư số: Từ ngày ... tháng ... năm .... đến ngày .... tháng... năm …
- Địa chỉ thư điện tử: ……………………………………………….…………………………….
- Số điện thoại di động: ……………………………………………….………………………….
(Chỉ ghi những nội dung có thay đổi, bổ sung)
3. Ngừng sử dụng phương thức giao dịch:
- Ngừng giao dịch điện tử trong lĩnh vực bảo hiểm xã hội từ ngày ... tháng .... năm...
- Lý do ngừng: ……………………………………………….……………………………………
Cơ quan/tổ chức/cá nhân tôi cam kết hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực của nội dung nêu trên và thực hiện giao dịch điện tử trong lĩnh vực bảo hiểm xã hội theo đúng quy định của pháp luật./.
CHỮ KÝ SỐ CỦA CƠ QUAN, TỔ CHỨC, CÁ NHÂN
Mẫu số 02
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
......, ngày .... tháng .... năm......
TỜ KHAI
Đăng ký sử dụng, điều chỉnh thông tin và ngừng sử dụng dịch vụ I-VAN
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
Tên cơ quan/tổ chức/cá nhân: ………………………………………………………………….
Mã số bảo hiểm xã hội: ………………………………………………………………………….
Địa chỉ liên hệ: …………………………………………………………………………………….
Qua xem xét và nhận thấy chúng tôi có đủ các điều kiện sử dụng dịch vụ I-VAN, chúng tôi đăng ký sử dụng, điều chỉnh thông tin và ngừng sử dụng dịch vụ I-VAN với cơ quan Bảo hiểm xã hội để thực hiện giao dịch điện tử trong lĩnh vực bảo hiểm xã hội, cụ thể như sau:
1. Đăng ký sử dụng
- Số chứng thư số của cơ quan, tổ chức, cá nhân: ……………………………………………
Tên tổ chức chứng thực chữ ký số: ……………………………………………………………..
Thời hạn sử dụng chứng thư số: Từ ngày ... tháng ... năm .... đến ngày .... tháng ... năm…..(*)
- Cá nhân tôi không có chứng thư số (không điền nội dung tại mục (*)), đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp mã xác thực giao dịch điện tử theo địa chỉ thư điện tử hoặc số điện thoại di động dưới đây:
Địa chỉ thư điện tử: ………………………………………………………………………………..
Điện thoại di động: …………………………………………………………………………………
- Thông tin về Tổ chức I-VAN:
Tên tổ chức: (Ghi rõ tên đầy đủ tổ chức) ……………………………………………………….
2. Điều chỉnh thông tin:
- Số chứng thư số của cơ quan, tổ chức, cá nhân (nếu có): ………………………………….
Tên tổ chức chứng thực chữ ký số: ………………………………………………………………
Thời hạn sử dụng chứng thư số: Từ ngày ... tháng ... năm .... đến ngày .... tháng... năm …
- Địa chỉ thư điện tử: ………………………………………………………………………………..
- Số điện thoại di động: ……………………………………………………………………………
(Chỉ ghi những nội dung có thay đổi, bổ sung)
3. Ngừng sử dụng dịch vụ:
- Ngừng sử dụng dịch vụ I-VAN từ ngày ... tháng ... năm ....
- Lý do ngừng: ……………………………………………………………………………………..
Cơ quan/tổ chức/cá nhân tôi cam kết hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực của nội dung nêu trên và thực hiện theo đúng quy định của pháp luật về giao dịch điện tử trong lĩnh vực bảo hiểm xã hội./.
|
CHỮ KÝ SỐ CỦA TỔ CHỨC CUNG CẤP DỊCH VỤ I-VAN |
CHỮ KÝ SỐ CỦA CƠ QUAN, TỔ CHỨC, CÁ NHÂN/MÃ XÁC THỰC CỦA CÁ NHÂN |
PHỤ LỤC IV
BIỂU MẪU VỀ BẢO TRỢ XÃ HỘI
(Kèm theo Nghị định số 140/2018/NĐ-CP ngày 08 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ)
|
Mẫu số 1a |
Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP) |
|
Mẫu số 1b |
Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 3 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP) |
|
Mẫu số 1c |
Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP) |
|
Mẫu số 1d |
Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP) |
|
Mẫu số 1đ |
Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 6 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP) |
|
Mẫu số 2a |
Tờ khai hộ gia đình có người khuyết tật |
|
Mẫu số 2b |
Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng |
|
Mẫu số 03 |
Thông tin của đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng |
Mẫu số 1a
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)
Phần 1
THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………………………………….
Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: ……………………………
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: ………
2. Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………………………………
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………………………
3. Tình trạng đi học
□ Chưa đi học (Lý do:…………………………………………………………………………….)
□ Đã nghỉ học (Lý do:…………………………………………………………………………….)
□ Đang đi học (Ghi cụ thể):……………………………………………………………………….)
4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………………..đồng. Hưởng từ tháng ………… / …………
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……………..đồng. Hưởng từ tháng ………/ …………
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:…………. đồng. Hưởng từ tháng……../..........
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:.................... đồng. Hưởng từ tháng ……………/ ……
6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có
7. Có khuyết tật không? □ Không □ Có
- Giấy xác nhận khuyết tật số ………….Ngày cấp:………………. Nơi cấp …………………
- Dạng tật: ……………………………………………….…………………………………………
- Mức độ khuyết tật: ……………………………………………….………………………………
8. Thông tin về mẹ của đối tượng ………………………………………………………………
9. Thông tin về cha của đối tượng ………………………………………………………………
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:……. Ngày cấp: ………………………………………… Nơi cấp: ………………………………………….. Mối quan hệ với đối tượng: ……………………. Địa chỉ: …………………………………………… |
Ngày …. tháng …. năm 20… |
Phần 2
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của Ông (bà)………………………………………………. là đúng./.
|
|
Ngày …. tháng …. năm 20… |
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ |
CHỦ TỊCH |
Phần 3
KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………………………………………………đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của……………………………………………………… và họp ngày .... tháng …. năm ….. thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):……………………………………………………………………………………….
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
|
|
Ngày …. tháng …. năm 20… |
|
THƯ KÝ |
CHỦ TỊCH |
Mẫu số 1b
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 3 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)
Phần 1
THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………………………………….
Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: ……………………………
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: ……..
2. Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………………………..
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………………………
3. Tình trạng đi học
□ Chưa đi học (Lý do:……………………………………………………………………………)
□ Đã nghỉ học (Lý do:…………………………………………………………………………....)
□ Đang đi học (Ghi cụ thể):……………………………………………………………………..)
4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………………..đồng. Hưởng từ tháng ………… / …………
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……………..đồng. Hưởng từ tháng ………/ …………
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:…………. đồng. Hưởng từ tháng……../..........
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:.................... đồng. Hưởng từ tháng ……………/ ……
6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có
7. Thời điểm phát hiện nhiễm HIV ………………………………………………………………
8. Có khuyết tật không? □ Không □ Có
- Giấy xác nhận khuyết tật số………….. Ngày cấp…………..: Nơi cấp …………………….
- Dạng tật: ……………………………………………….…………………………………………
- Mức độ khuyết tật: ……………………………………………….………………………………
9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể) ……………………………………………………
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:……. Ngày cấp: ………………………………………… Nơi cấp: ………………………………………….. Mối quan hệ với đối tượng: ……………………. Địa chỉ: …………………………………………… |
Ngày …. tháng …. năm 20… |
Phần 2
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của Ông (bà)………………………………………………. là đúng./.
|
|
Ngày …. tháng …. năm 20… |
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ |
CHỦ TỊCH |
Phần 3
KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ………………………………………………… đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của……………………………………………………… và họp ngày .... tháng …. năm ….. thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):……………………………………………………………………………………….
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
|
|
Ngày …. tháng …. năm 20… |
|
THƯ KÝ |
CHỦ TỊCH |
Mẫu số 1c
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 4 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)
Phần 1
THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………………………………
Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: …………………………..
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: …….
2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………………………….
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? …………………………………………………………..
3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có
4. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có
5. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) ……………………………………………………………………………….
6. Số con đang nuôi ………….người. Trong đó dưới 16 tuổi………. người; từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề, trung cấp chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học………. người.
7. Thông tin về con thứ nhất (Ghi cụ thể họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng đi học, chế độ chính sách đang hưởng) ………………………………………………………..
8. Thông tin con thứ hai trở đi (Khai đầy đủ thông tin như con thứ nhất)…………………
……………………………………………….…………………………………………………….
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
|
Ngày …. tháng …. năm 20… |
|
Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:……. Ngày cấp: ………………………………………… Nơi cấp: ………………………………………….. Mối quan hệ với đối tượng: ……………………. Địa chỉ: …………………………………………… |
NGƯỜI KHAI |
Phần 2
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của Ông (bà)………………………………………………. là đúng./.
|
|
Ngày …. tháng …. năm 20… |
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ |
CHỦ TỊCH |
Phần 3
KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ………………………………………………… đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của……………………………………………………… và họp ngày .... tháng …. năm ….. thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):……………………………………………………………………………………….
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
|
|
Ngày …. tháng …. năm 20… |
|
THƯ KÝ |
CHỦ TỊCH |
Mẫu số 1d
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)
Phần 1
THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………………………………..
Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: ……………………………
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: ……..
2. Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………………………………
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………………………
3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có
4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………………..đồng. Hưởng từ tháng ………… / ……………………
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……………..đồng. Hưởng từ tháng ………/ ………….
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:…………. đồng. Hưởng từ tháng……../...........
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:.................... đồng. Hưởng từ tháng ……………/ …….
5. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có
6. Có khuyết tật không? □ Không □ Có
- Giấy xác nhận khuyết tật số …………Ngày cấp:……………….. Nơi cấp: …………………
- Dạng tật: ……………………………………………….………………………………………….
- Mức độ khuyết tật: ……………………………………………….………………………………
7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định)……………………………………………….……………………………….
8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập): …………………………………………………………………...
9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc): ……………………………………
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:……. Ngày cấp: ………………………………………… Nơi cấp: ………………………………………….. Mối quan hệ với đối tượng: ……………………. Địa chỉ: …………………………………………… |
Ngày …. tháng …. năm 20… |
Phần 2
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của Ông (bà)………………………………………………. là đúng./.
|
|
Ngày …. tháng …. năm 20… |
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ |
CHỦ TỊCH |
Phần 3
KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn:……………………………………………… đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của……………………………………………………… và họp ngày .... tháng …. năm ….. thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):……………………………………………………………………………………….
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
|
|
Ngày …. tháng …. năm 20… |
|
THƯ KÝ |
CHỦ TỊCH |
Mẫu số 1đ
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 6 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)
Phần 1
THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………………………………….
Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: ……………………………
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: ………
2. Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………………………………
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………………………
3. Tình trạng đi học
□ Chưa đi học (Lý do:………………………………………………………………………….…)
□ Đã nghỉ học (Lý do:………………………………………………………………………….....)
□ Đang đi học (Ghi cụ thể):……………………………………………………………………..)
4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………………..đồng. Hưởng từ tháng ………… / ……………………
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……………..đồng. Hưởng từ tháng ………/ …………
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:…………. đồng. Hưởng từ tháng……../..........
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:.................... đồng. Hưởng từ tháng ……………/ ……
6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có
7. Giấy xác nhận khuyết tật số ………….Ngày cấp……………….: Nơi cấp ……………….
- Dạng tật: ……………………………………………….…………………………………………
- Mức độ khuyết tật: ……………………………………………….………………………………
8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có
a) Nếu có thì đang làm gì ……………….., thu nhập hàng tháng ……………………...đồng
b) Nếu không thì ghi lý do: ……………………………………………….……….……………..
9. Tình trạng hôn nhân : ………………………………………………………………………….
10. Số con (Nếu có):... người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi: ………….người.
11. Khả năng tự phục vụ? ……………………………………………………………………….
12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: ……………………………
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
|
Ngày …. tháng …. năm 20… |
|
Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:……. Ngày cấp: ………………………………………… Nơi cấp: ………………………………………….. Mối quan hệ với đối tượng: ……………………. Địa chỉ: …………………………………………… |
NGƯỜI KHAI |
Phần 2
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của Ông (bà)………………………………………………. là đúng./.
|
|
Ngày …. tháng …. năm 20… |
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ |
CHỦ TỊCH |
Phần 3
KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ………………………………………………… đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của……………………………………………………… và họp ngày .... tháng …. năm ….. thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):………………………………………………………………………….
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
|
|
Ngày …. tháng …. năm 20… |
|
THƯ KÝ |
CHỦ TỊCH |
Mẫu số 2a
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI HỘ GIA ĐÌNH CÓ NGƯỜI KHUYẾT TẬT
Phần 1
THÔNG TIN CỦA HỘ GIA ĐÌNH
1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in hoa): ………………………………………………………….
Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: ……………………………
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: ………
2. Hộ khẩu thường trú của hộ: …………………………………………………………………………………….
Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ………………………………………..…………………
3. Số người trong hộ: …… người (Trong đó người khuyết tật ….. người). Cụ thể:
- Khuyết tật đặc biệt nặng ... người (Đang sống tại hộ ……. người)
- Khuyết tật nặng ……..người (Đang sống tại hộ .... người)
- Khuyết tật nhẹ …………..người (Đang sống tại hộ ……. người)
4. Hộ có thuộc diện nghèo không? □ Không □ Có
5. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm): …………………………….
Có ai trong hộ đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng trong cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội không? (Nếu có ghi cụ thể họ tên, lý do, thời gian hưởng):
……………………………………………….………………………………………………………
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:……. Ngày cấp: ………………………………………… Nơi cấp: ………………………………………….. Mối quan hệ với đối tượng: ……………………. Địa chỉ: …………………………………………… |
Ngày …. tháng …. năm 20… |
Phần 2
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của Ông (bà)………………………………………………. là đúng./.
|
|
Ngày …. tháng …. năm 20… |
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ |
CHỦ TỊCH |
Phần 3
KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ………………………………………………… đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của……………………………………………………… và họp ngày .... tháng …. năm ….. thống nhất kết luận như sau: ……………………………………………………………………………………….
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
|
|
Ngày …. tháng …. năm 20… |
|
THƯ KÝ |
CHỦ TỊCH |
Mẫu số 2b
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG
Phần 1
THÔNG TIN CỦA NGƯỜI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG
1. Thông tin về hộ
1.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………………………………..
Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: ……………………………
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: ………
1.2. Nơi đăng ký thường trú của hộ: ………………………….…………………………………
Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ………………………………………………………….
1.3. Có thuộc hộ nghèo không? □ Có □ Không
1.4. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ): ……………………………………………….………………………………………
1.5. Thu nhập của hộ trong 12 tháng qua: ………………………………………………………
2. Thông tin về người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng
2.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ……………………………………………….…………………
Ngày/tháng/năm sinh: … / … / … Giới tính: ……………. Dân tộc: ……………………………
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số.........................Cấp ngày.../.../.. .Nơi cấp:...........
Nơi ở hiện nay: ……………………………………………….…………………………………….
2.2. Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể):…………………..
2.3. Có khuyết tật không?
□ Không
□ Có
Giấy xác nhận khuyết tật số ………… Ngày cấp: ………………. Nơi cấp: …………………
- Dạng tật: ……………………………………………….…………………………………………
- Mức độ khuyết tật: ……………………………………………….………………………………
2.4. Tình trạng hôn nhân: …………………………………………………………………………
2.5. Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có (Ghi bệnh………………………………)
2.6. Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): ……….
……………………………………………….……………………………………………….………
3. Thông tin về vợ hoặc chồng của người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng
3.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………………………………
Ngày/tháng/năm sinh: … / … / … Giới tính: ………………..Dân tộc: ………………………..
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……………Cấp ngày … / … / ….. Nơi cấp:……
Nơi ở hiện nay: ……………………………………………….……………………………………
3.2. Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể):…………………..
3.3. Có khuyết tật không?
□ Không
□ Có
Giấy xác nhận khuyết tật số ……….. Ngày cấp: …………………. Nơi cấp: …………………
- Dạng tật: ……………………………………………….…………………………………………..
- Mức độ khuyết tật: ……………………………………………….……………………………….
3.4. Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có
(Ghi bệnh……………………………………………….……………………………………………)
3.5. Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian):………..
……………………………………………….………………………………………………………
Tôi đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ……………………………………………. xem xét, đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh cho phép gia đình và tôi được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ông/bà/cháu ………………………………………(hồ sơ người được nhận chăm sóc nuôi dưỡng kèm theo)
Tôi xin cam đoan sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng theo đúng quy định.
|
|
Ngày … tháng … Năm 20… |
|
Ý KIẾN CỦA NGƯỜI GIÁM HỘ HOẶC ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG |
NGƯỜI VIẾT ĐƠN |
Phần 2
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của Ông (bà)………………………………………………. là đúng./.
|
|
Ngày …. tháng …. năm 20… |
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ |
CHỦ TỊCH |
Phần 3
KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ………………………………………………… đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của……………………………………………………… và họp ngày .... tháng …. năm ….. thống nhất kết luận như sau: ……………………………………………………………………………………….
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho cá nhân/ hộ gia đình theo đúng quy định./.
|
|
Ngày …. tháng …. năm 20… |
|
THƯ KÝ |
CHỦ TỊCH |
Mẫu số 03
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………………………………
Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: …………………………..
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: …….
2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………………………….
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? …………………………………………………………..
3. Tình trạng đi học
□ Chưa đi học (Lý do:……………………………………………………………………………)
□ Đã nghỉ học (Lý do:……………………………………………………………………………)
□ Đang đi học (Ghi cụ thể):………………………………………………………………………)
4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………………..đồng. Hưởng từ tháng ………… / ……………………
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……………..đồng. Hưởng từ tháng ………/ …………
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:…………. đồng. Hưởng từ tháng……../..........
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:.................... đồng. Hưởng từ tháng ……………/ ……
6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có
7. Giấy xác nhận khuyết tật số ………… Ngày cấp: …………….. Nơi cấp …………………
- Dạng tật: ……………………………………………….…………………………………………
- Mức độ khuyết tật: ……………………………………………….………………………………
8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có
a) Nếu có thì đang làm gì ………………………….., thu nhập hàng tháng …………...đồng
b) Nếu không thì ghi lý do: ……………………………………………….………………………
9. Tình trạng hôn nhân: ……………………………………………….………………………….
10. Khả năng tự phục vụ? ……………………………………………….……………………….
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:……. Ngày cấp: ………………………………………… Nơi cấp: ………………………………………….. Mối quan hệ với đối tượng: ……………………. Địa chỉ: …………………………………………… |
Ngày …. tháng …. năm 20… |
Phần 2
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của Ông (bà)………………………………………………. là đúng./.
|
|
Ngày …. tháng …. năm 20… |
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ |
CHỦ TỊCH |
Phần 3
KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ………………………………………………… đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của……………………………………………………… và họp ngày .... tháng …. năm ….. thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):……………………………………………………………………………………….
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
|
|
Ngày …. tháng …. năm 20… |
|
THƯ KÝ |
CHỦ TỊCH |